2005 yılında Sağlık Bakanlığı Eğitiminde yapılan sunumdur.
Güncelliğini yitirmiş olabilir.
Güncelliğini yitirmiş olabilir.
Fatura i̇nceleme süreçler from Önder GÜNGÖR
Fatura i̇nceleme süreçler
1. Fatura İncelemeleri Dr. Önder GÜNGÖR onder@ondergungor.com Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı Sağlık Uygulama Tebliği Dahili Bilimler Şube Sorumlusu www.ondergungor.blogspot.com
2. Faturalar Kurum taşra teşkilatında incelenir. Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinde 18 tane fatura inceleme birimi bulunmaktadır. SSGM
3. Faturalar hangi mevzuatlara göre inceleniyor? 5510 Sayılı Yasa 5502 Sayılı Yasa Sağlık Uygulama Tebliği Fatura İnceleme Usul ve Esasları Protokoller/Sözleşmeler Genelgeler 2011/62 Sayılı Genelge Fatura kabul, inceleme, itiraz inceleme, ödeme İşlem kodları, malzeme ve ilaç kuralları İnceleme kriterleri
4. Fatura nasıl oluşur? Hasta Tahlil,tetkik,işlemlerBaşvuru/Takip no Faturalama Medula Kimlik Kontrolü Provizyon tipi SUT’taki süreler Büyük bir çoğunluğu kontrol ediliyor. Büyük bir çoğunluğu kontrol ediliyor. Büyük bir çoğunluğu kontrol ediliyor. HBYS
5. Fatura dönemi Sağlık kurumları tarafından ayın birinci günü ila son günü arasında verilen tedavi hizmetlerine ilişkin düzenlenen fatura, takip eden ayın birinci gününden 15 inci (onbeş) gününe (15 inci gün dâhil), 15 inci (onbeş) günün resmî tatile rastlaması halinde ise takip eden ilk iş gününe kadar ki süre içinde Kuruma teslim edilmesi halinde teslim edildiği ayın 15 inci (onbeş) günü; bu süre içinde teslim edilmeyen faturalar için ise, Kuruma teslim edildiği ayı takip eden ayın 15 inci (onbeş) günü teslim edilmiş olarak kabul edilir. 1.Günü Son Günü HER AYIN
6. Fatura Örnekleme Evrak Teslim Evrak Kayıt İncelemeMutabakatİnceleme Alt Komisyon Üst Komisyonlar
7. Örnekleme Başvuru no
8. SHS Faturaları Ayaktan Yatan Branş bazlı kabul edilir. Her il personel yapısına göre farklı inceleme komisyonları fatura incelemesi yapar. İtiraz inceleme komisyonlarının oluşumu standarttır.
9. SHS Fatura SSGM Evrak Kayıt Tasnif İnceleyici/Komisyonlara dağıtımı Medula üzerinden inceleme Kesinti İtiraz varİtiraz yok Mutabakata davet İtiraz inceleme/mutabakat Üst komisyon ödeme SSGM’ deki İnceleme Süreci Oy birliği Oy birliği yok
10. İtiraz İnceleme komisyonları Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu Sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonu Sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü veya görevlendireceği personel başkanlığında Sağlık sosyal güvenlik merkezinde görev yapan 1 (bir) sağlık hizmetleri sınıfı personeli Sağlık kurumunu temsilen mesul müdür/başhekim veya sağlık kurumunda çalışma izin belgesi ile görev yapan bir hekim Kurumun merkez veya taşra teşkilatı kadrolarında bulunan tabip, diş tabibi, eczacı ve tıpta uzmanlık mevzuatında belirtilen dallarda bu mevzuat hükümlerine göre uzman olanlar ile sağlık hizmetleri ve yardımcı sağlık hizmetleri sınıfına dahil diğer personelden görevlendirilen 5 (beş) üye 3 5 Tıpta uzmanlık mevzuatında belirtilen dallarda bu mevzuat hükümlerine göre uzman olan 2 (iki) uzman tabip ve Kurumun merkez veya taşra teşkilatı kadrolarında bulunan 1 (bir) tabip olmak üzere toplam 3 (üç) üye3 Komisyon üyeleri öncelikle Kurumda görevli tabiplerden seçilir. Ancak Kurum, üyeleri üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında görevli uzman tabiplerden de seçebilir.
11. Kesinti oranı (%) = [(Örneklen hasta takip numaralarının kesinti tutarı/Örneklenen hasta takip numaralarının toplam tutar) x 100] Kesinti Oranı Kesinti oranı, her branş için ayrı ayrı tespit edilmek suretiyle Kurum tarafından örnekleme yöntemi ile seçilen hasta takip numaralarının incelenmesi sonucu tespit edilen kesinti tutarının, örnekleme yöntemi ile seçilen hasta takip numaraları toplam tutarına bölünmesi suretiyle bulunur.
12. Kesinti tutarı = Kesinti oranı (%) x Toplam fatura tutarı Ödenmesi gereken tutar = Toplam fatura tutarı - Kesinti tutarı Kesinti oranı ve ödeme tutarının belirlenmesi Kuruma medula hastane sistemi üzerinden fatura edilen toplam tutardan, hasta takip numaralarından bulunan kesinti oranı kadar olan tutar düşülerek kalan tutar medula hastane sistemi üzerinden sağlık kurumuna bildirilir.
13. Ödemeler Özel SHS 60 gün içerisinde incelenir ve ödemesi yapılır. 60 gün içerisinde incelemesi tamamlanamayanlar için %100 avans ödemesi yapılır. SB ve Götürü Bedel Protokoldeki takvime göre ödeme yapılır.
14. Sosyal Güvenlik Kurumu ile Sağlık Bakanlığı Arasında 2015 Yılı Götürü Bedel Üzerinden Sağlık Hizmeti Alım Sözleşmesi ve Usul Esasları
15. Bakanlığın yükümlülükleri 7.madde
16. Bakanlık kendisine başvuran bu Sözleşme kapsamındaki kişilere SUT çerçevesinde, verebildiği her türlü sağlık hizmetini sunmakla yükümlüdür. Sağlık hizmeti sunucusu, SUT ve Kurumun ilgili mevzuat hükümleri ile kuruluş ve faaliyetiyle ilgili mevzuat hükümlerine uymak zorundadır. Verebildiği her türlü sağlık hizmetini sunmak
17. Sağlık hizmeti sunucusu, Kurumdan veya kapsamdaki kişilerden kanunda belirtilen ilave ücretler ve katılım payları ile bu sözleşmede yer alan istisnai ödemelere ilişkin hükümler dışında ayrıca bir bedel talep edemez. Katılım Payı - İlave Ücret
18. Sağlık hizmeti sunucusunda , yatarak tedavi gören hastaların tedavileri sırasında kullanılacak olan tıbbi malzeme ve ilaçlar, ilgili sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilecek olup, götürü bedel kapsamı içerisinde değerlendirilir. Yine ayaktan ve yatarak tedaviler sırasında yapılması gerekli görülen tetkik ve/veya tahlillerin sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılması veya hizmet alımı ile sağlanması zorunludur. Bu hizmetlerin sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmemesi nedeniyle kişilerce karşılanması durumunda bu hizmetlere ilişkin fatura bedeli Kurum tarafından ilgiliye ödenir ve ödenen bu tutar Bakanlığa yapılan götürü bedel ödemesinden düşülür. Yatarak tedavilerde malzeme ve ilaçlar götürü bedele dahil Hizmet alımı
19. Diş tedavisi ve diş protez yapımı ile ilgili her türlü malzeme ve işçilikler sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılması veya hizmet alımı ile sağlanması zorunludur. Bu hizmetlerin sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmemesi nedeniyle kişilerce karşılanması durumunda bu hizmetlere ilişkin fatura bedeli Kurum tarafından ilgiliye ödenir ve ödenen bu tutar Bakanlığa yapılan ödemeden düşülür. Ancak sağlık hizmeti sunucularınca SUT ve Kurumun yönetmelik, genelge ve benzeri düzenlemelerinde belirtilen esaslar doğrultusunda sağlık hizmeti sunucusu hastayı sevk eder ve hastanın tüm tedavileri(Muayene+protez+protez işçiliği v.s.) sevk edilen sağlık hizmeti sunucusunca yapılır ise bu tedaviye ilişkin tutar Bakanlığıa yapılan ödemeden düşülmez. Diş Protezi malzeme, işçilik bedelleri
20. Ortak hükümler 9.madde
21. Sağlık hizmeti sunucusunun sehven yaptığı işlemlere ait veriler ile Kurum veya Bakanlığın denetim ve kontrol ile görevli personelince yapılan denetimler sonucu sehven yapıldığı tespit edilen işlemlere ait verilerden (c) bendinde sayılan işlemler haricindekiler sağlık hizmeti sunucunca ve Kurumca MEDULA sistemine ilettiği verilerden silinir/düşülür. Ancak sağlık hizmeti sunucularının yukarıda belirtilen işlemlere ait MEDULA sistemi üzerinden Kuruma ilettiği verilere ilişkin silinen/düşülen tutarlar, Bakanlığa yapılan ödemeden düşülmez. Verilerin silinmesi/düşülmesi
22. Teşekkürler.
Fatura i̇nceleme süreçler
1. Fatura İncelemeleri Dr. Önder GÜNGÖR onder@ondergungor.com Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı Sağlık Uygulama Tebliği Dahili Bilimler Şube Sorumlusu www.ondergungor.blogspot.com
2. Faturalar Kurum taşra teşkilatında incelenir. Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinde 18 tane fatura inceleme birimi bulunmaktadır. SSGM
3. Faturalar hangi mevzuatlara göre inceleniyor? 5510 Sayılı Yasa 5502 Sayılı Yasa Sağlık Uygulama Tebliği Fatura İnceleme Usul ve Esasları Protokoller/Sözleşmeler Genelgeler 2011/62 Sayılı Genelge Fatura kabul, inceleme, itiraz inceleme, ödeme İşlem kodları, malzeme ve ilaç kuralları İnceleme kriterleri
4. Fatura nasıl oluşur? Hasta Tahlil,tetkik,işlemlerBaşvuru/Takip no Faturalama Medula Kimlik Kontrolü Provizyon tipi SUT’taki süreler Büyük bir çoğunluğu kontrol ediliyor. Büyük bir çoğunluğu kontrol ediliyor. Büyük bir çoğunluğu kontrol ediliyor. HBYS
5. Fatura dönemi Sağlık kurumları tarafından ayın birinci günü ila son günü arasında verilen tedavi hizmetlerine ilişkin düzenlenen fatura, takip eden ayın birinci gününden 15 inci (onbeş) gününe (15 inci gün dâhil), 15 inci (onbeş) günün resmî tatile rastlaması halinde ise takip eden ilk iş gününe kadar ki süre içinde Kuruma teslim edilmesi halinde teslim edildiği ayın 15 inci (onbeş) günü; bu süre içinde teslim edilmeyen faturalar için ise, Kuruma teslim edildiği ayı takip eden ayın 15 inci (onbeş) günü teslim edilmiş olarak kabul edilir. 1.Günü Son Günü HER AYIN
6. Fatura Örnekleme Evrak Teslim Evrak Kayıt İncelemeMutabakatİnceleme Alt Komisyon Üst Komisyonlar
7. Örnekleme Başvuru no
8. SHS Faturaları Ayaktan Yatan Branş bazlı kabul edilir. Her il personel yapısına göre farklı inceleme komisyonları fatura incelemesi yapar. İtiraz inceleme komisyonlarının oluşumu standarttır.
9. SHS Fatura SSGM Evrak Kayıt Tasnif İnceleyici/Komisyonlara dağıtımı Medula üzerinden inceleme Kesinti İtiraz varİtiraz yok Mutabakata davet İtiraz inceleme/mutabakat Üst komisyon ödeme SSGM’ deki İnceleme Süreci Oy birliği Oy birliği yok
10. İtiraz İnceleme komisyonları Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu Sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonu Sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü veya görevlendireceği personel başkanlığında Sağlık sosyal güvenlik merkezinde görev yapan 1 (bir) sağlık hizmetleri sınıfı personeli Sağlık kurumunu temsilen mesul müdür/başhekim veya sağlık kurumunda çalışma izin belgesi ile görev yapan bir hekim Kurumun merkez veya taşra teşkilatı kadrolarında bulunan tabip, diş tabibi, eczacı ve tıpta uzmanlık mevzuatında belirtilen dallarda bu mevzuat hükümlerine göre uzman olanlar ile sağlık hizmetleri ve yardımcı sağlık hizmetleri sınıfına dahil diğer personelden görevlendirilen 5 (beş) üye 3 5 Tıpta uzmanlık mevzuatında belirtilen dallarda bu mevzuat hükümlerine göre uzman olan 2 (iki) uzman tabip ve Kurumun merkez veya taşra teşkilatı kadrolarında bulunan 1 (bir) tabip olmak üzere toplam 3 (üç) üye3 Komisyon üyeleri öncelikle Kurumda görevli tabiplerden seçilir. Ancak Kurum, üyeleri üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında görevli uzman tabiplerden de seçebilir.
11. Kesinti oranı (%) = [(Örneklen hasta takip numaralarının kesinti tutarı/Örneklenen hasta takip numaralarının toplam tutar) x 100] Kesinti Oranı Kesinti oranı, her branş için ayrı ayrı tespit edilmek suretiyle Kurum tarafından örnekleme yöntemi ile seçilen hasta takip numaralarının incelenmesi sonucu tespit edilen kesinti tutarının, örnekleme yöntemi ile seçilen hasta takip numaraları toplam tutarına bölünmesi suretiyle bulunur.
12. Kesinti tutarı = Kesinti oranı (%) x Toplam fatura tutarı Ödenmesi gereken tutar = Toplam fatura tutarı - Kesinti tutarı Kesinti oranı ve ödeme tutarının belirlenmesi Kuruma medula hastane sistemi üzerinden fatura edilen toplam tutardan, hasta takip numaralarından bulunan kesinti oranı kadar olan tutar düşülerek kalan tutar medula hastane sistemi üzerinden sağlık kurumuna bildirilir.
13. Ödemeler Özel SHS 60 gün içerisinde incelenir ve ödemesi yapılır. 60 gün içerisinde incelemesi tamamlanamayanlar için %100 avans ödemesi yapılır. SB ve Götürü Bedel Protokoldeki takvime göre ödeme yapılır.
14. Sosyal Güvenlik Kurumu ile Sağlık Bakanlığı Arasında 2015 Yılı Götürü Bedel Üzerinden Sağlık Hizmeti Alım Sözleşmesi ve Usul Esasları
15. Bakanlığın yükümlülükleri 7.madde
16. Bakanlık kendisine başvuran bu Sözleşme kapsamındaki kişilere SUT çerçevesinde, verebildiği her türlü sağlık hizmetini sunmakla yükümlüdür. Sağlık hizmeti sunucusu, SUT ve Kurumun ilgili mevzuat hükümleri ile kuruluş ve faaliyetiyle ilgili mevzuat hükümlerine uymak zorundadır. Verebildiği her türlü sağlık hizmetini sunmak
17. Sağlık hizmeti sunucusu, Kurumdan veya kapsamdaki kişilerden kanunda belirtilen ilave ücretler ve katılım payları ile bu sözleşmede yer alan istisnai ödemelere ilişkin hükümler dışında ayrıca bir bedel talep edemez. Katılım Payı - İlave Ücret
18. Sağlık hizmeti sunucusunda , yatarak tedavi gören hastaların tedavileri sırasında kullanılacak olan tıbbi malzeme ve ilaçlar, ilgili sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilecek olup, götürü bedel kapsamı içerisinde değerlendirilir. Yine ayaktan ve yatarak tedaviler sırasında yapılması gerekli görülen tetkik ve/veya tahlillerin sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılması veya hizmet alımı ile sağlanması zorunludur. Bu hizmetlerin sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmemesi nedeniyle kişilerce karşılanması durumunda bu hizmetlere ilişkin fatura bedeli Kurum tarafından ilgiliye ödenir ve ödenen bu tutar Bakanlığa yapılan götürü bedel ödemesinden düşülür. Yatarak tedavilerde malzeme ve ilaçlar götürü bedele dahil Hizmet alımı
19. Diş tedavisi ve diş protez yapımı ile ilgili her türlü malzeme ve işçilikler sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılması veya hizmet alımı ile sağlanması zorunludur. Bu hizmetlerin sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmemesi nedeniyle kişilerce karşılanması durumunda bu hizmetlere ilişkin fatura bedeli Kurum tarafından ilgiliye ödenir ve ödenen bu tutar Bakanlığa yapılan ödemeden düşülür. Ancak sağlık hizmeti sunucularınca SUT ve Kurumun yönetmelik, genelge ve benzeri düzenlemelerinde belirtilen esaslar doğrultusunda sağlık hizmeti sunucusu hastayı sevk eder ve hastanın tüm tedavileri(Muayene+protez+protez işçiliği v.s.) sevk edilen sağlık hizmeti sunucusunca yapılır ise bu tedaviye ilişkin tutar Bakanlığıa yapılan ödemeden düşülmez. Diş Protezi malzeme, işçilik bedelleri
20. Ortak hükümler 9.madde
21. Sağlık hizmeti sunucusunun sehven yaptığı işlemlere ait veriler ile Kurum veya Bakanlığın denetim ve kontrol ile görevli personelince yapılan denetimler sonucu sehven yapıldığı tespit edilen işlemlere ait verilerden (c) bendinde sayılan işlemler haricindekiler sağlık hizmeti sunucunca ve Kurumca MEDULA sistemine ilettiği verilerden silinir/düşülür. Ancak sağlık hizmeti sunucularının yukarıda belirtilen işlemlere ait MEDULA sistemi üzerinden Kuruma ilettiği verilere ilişkin silinen/düşülen tutarlar, Bakanlığa yapılan ödemeden düşülmez. Verilerin silinmesi/düşülmesi
22. Teşekkürler.
